Insuficiência cardíaca

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1- O que é a insuficiência cardíaca ( IC ) ?

A insuficiência cardíaca ( IC ) ou insuficiência cardíaca congestiva , é uma condição grave , na qual a quantidade de sangue que o coração é capaz de bombear a cada minuto ( débito cardíaco) , é insuficiente para suprir as necessidades de oxigênio e nutrientes de todo organismo. A IC tem muitas causas, incluindo as doenças cardiológicas ou doenças de outros órgãos que afetem o funcionamento do coração. Atualmente com as opções de tratamento possíveis , os indivíduos com IC podem viver muitos anos. No Brasil , segundo os dados do DATA-SUS , a IC é a principal causa de hospitalização em nosso país.

2- Causas:

A insuficiência cardíaca ( IC ) pode surgir a partir de qualquer doença que afete o coração e interfira na circulação. Certas doenças podem afetar seletivamente o músculo cardíaco , chamado de miocárdio. São as doenças do músculo cardíaco ou miocardiopatias , que comprometem a capacidade de contração e relaxamento do coração. Estas miocardiopatias costumam ser divididas em 3 grandes grupos : dilatada ( ex: miocardiopatia causada pela doença arterial coronariana ), restritiva ( ex: endomiocardiofibrose ) e a hipertrófica ( ex: miocardiopatia hipertrófica ). A causa mais comum de dilatação e disfunção do músculo cardíaco é a doença arterial coronariana ( miocardiopatia dilatada isquêmica ) , a qual limita o fluxo sangüíneo por placas de gordura , podendo ainda acarretar angina do peito ou um infarto do miocárdio , outras manifestações comuns da doença . A miocardite ( infecção do miocárdio causada por bactéria, vírus ou outros microrganismos ) também pode lesar o músculo cardíaco levando a uma IC . Doenças das válvulas cardíacas também levam a IC. Um estreitamento da válvula ( ex: estenose mitral ou aórtica ) poderá obstruir significativamente o fluxo sangüíneo entre as câmaras cardíacas ou entre o coração e as artérias principais. Alternativamente, uma válvula insuficiente ( ex: insuficiência mitral ou insuficiência aórtica ) , poderá acarretar um refluxo significativo do sangue, impedindo que este siga seu caminho normal. Esses distúrbios valvulares aumentam a carga de trabalho do miocárdio, o que acarreta uma diminuição da força de contração cardíaca e, consequentemente , o quadro de IC. Outras doenças que afetam principalmente o sistema de condução elétrica do coração, resultando em batimentos cardíacos lentos, rápidos ou irregulares ( arritmias cardíacas e distúrbios da condução elétrica do coração ), prejudicando o bombeamento do sangue no coração , também podem levar a IC. A hipertensão arterial pode fazer com que o coração trabalhe mais vigorosamente , tornando inicialmente a musculatura cardíaca mais espessa( hipertrofia ventricular ) , dificultando a capacidade de relaxamento cardíaco. Com o tempo , poderá surgir uma dilatação cardíaca , diminuição da força de contração e o quadro de IC. Algumas pessoas podem desenvolver um enrijecimento do pericárdio ( membrana fina que reveste o coração) , como uma conseqüencia de certas doenças do pericárdio , como por exemplo , a percardite tuberculosa. Esse enrijecimento , chamado de pericardite constritiva , impede que o coração expanda completamente entre os batimentos e encha de sangue de forma adequada. Embora com freqüência muito menor, doenças sem causa cardiológica , podem levar a IC. Nestes casos , apesar do coração ser normal , este torna-se insuficiente por não receber oxigênio e nutrientes adequados ( ex : cor anêmico causado por uma anemia profunda ) ou por não conseguir suprir uma demanda aumentada por parte do organismo ( ex : tireotoxicose no hiperteireoidismo ). As causas da IC variam nas diversas regiões do mundo, segundo as diferentes doenças que ocorrem em cada país. Por exemplo, nos países tropicais, certos parasitas podem alojar-se no miocárdio, como é o caso da doença de Chagas , geralmente causando IC em pessoas muito mais jovens do que nos países desenvolvidos.

3- Sintomas:

Os pacientes com insuficiência cardíaca ( IC ) descompensada apresentam falta de ar , cansaço e fraqueza . A adrenalina e a noradrenalina liberadas em excesso , fazem com que o coração trabalhe mais vigorosamente, ajudando-o a aumentar o débito sangüíneo até certo ponto, compensando o problema de bombeamento temporariamente. O débito cardíaco pode retornar ao normal, embora, geralmente, às custas de um aumento da freqüencia cardíaca e de um batimento cardíaco mais forte. No indivíduo sem cardiopatia que necessita de um aumento momentâneo da função cardíaca, essas respostas são benéficas. No entanto, naquele com cardiopatia crônica, essas respostas podem gerar, a longo prazo, demandas maiores a um sistema cardiovascular que já se encontra lesado. No decorrer do tempo, essa demanda acarreta uma deterioração da função cardíaca. Outro mecanismo corretivo consiste na retenção de sal (sódio) pelos rins, para manter constante a concentração de sódio no sangue, Neste contexto , ocorre uma retenção de água concomitantemente. Essa água adicional aumenta o volume sangüíneo circulante e, a princípio, melhora o desempenho cardíaco. Uma das principais conseqüências da retenção de líquido é que o maior volume sangüíneo promove a distensão do miocárdio. Esse músculo distendido contrai com mais força, da mesma maneira que o fazem os músculos distendidos do atleta antes do exercício. Esse é um dos principais mecanismos utilizados pelo coração para melhorar seu desempenho em atividades físicas, pois os seus músculos não recebem um aporte adequado de sangue. O edema ( acúmulo de líquidos ) também provoca muitos sintomas. Além da influência exercida pela força da gravidade, a localização e os efeitos do edema são influenciados pelo lado do coração que apresenta maior comprometimento. Freqüentemente , existe um predomínio dos sintomas da doença que são provenientes de um dos lados do coração afetado. A IC direita tende a produzir acúmulo de sangue que flui para o lado direito do coração. Esse acúmulo acarreta edema dos pés, tornozelos, pernas, fígado e abdômen. A IC esquerda acarreta um acúmulo de líquido nos pulmões (edema pulmonar), causando uma dificuldade respiratória intensa. Inicialmente, a falta de ar ocorre durante a realização de um esforço mas, com a evolução da doença, ela também ocorre em repouso . Algumas vezes, a dificuldade respiratória manifesta-se à noite, quando a pessoa está deitada, em decorrência do deslocamento do líquido para o interior dos pulmões ( ortopnéia ) . Freqüentemente, o indivíduo acorda com dificuldade respiratória ou apresentando sibilos ou chio de peito ( dispnéia paroxística noturna ). Ao sentar-se, o líquido é drenado dos pulmões, o que torna a respiração mais fácil. Os indivíduos com IC podem ser obrigadas a dormir na posição sentada para evitar que isso ocorra. Um acúmulo exagerado de líquido (edema agudo de pulmão ) é uma emergência potencialmente letal.

4- Diagnóstico :

A descrição dos sintomas de insuficiência cardíaca ( IC ) geralmente é suficiente para o diagnóstico de IC. Os eventos a seguir podem confirmar o diagnóstico inicial : pulso fraco e acelerado, hipotensão arterial, determinadas anomalias nas bulhas cardíacas, aumento do coração, dilatação das veias do pescoço, acúmulo de líquido nos pulmões, aumento do fígado, ganho rápido de peso e acúmulo de líquido no abdômen ou nos membros inferiores. O eletrocardiograma poderá demonstrar um aumento das câmaras do coração , presença de alterações do ritmo cardíaco e , ainda fornecer indícios sobre a causa da IC. Uma radiografia de tórax também poderá revelar um aumento do coração e o acúmulo de líquido nos pulmões. Freqüentemente, o desempenho cardíaco é avaliado através de outros exames, como o ecocardiograma, que utiliza ondas sonoras para gerar uma imagem do coração. O ecocardiograma nos fornece indícios sobre a causa da IC , bem como o tipo de disfunção cardíaca existente: alteração de relaxamento , diminuição da força de contração ou ambos . O ecocardiograma ainda fornece elementos para uma estimativa da gravidade do quadro . Outros exames de laboratório e cardiológicos , poderão ser realizados para se determinar a causa subjacente da IC.

5- Tratamento :

Nos pacientes com insuficiência cardíaca ( IC ) , muito pode ser feito para tornar a atividade física mais confortável, para prolongar e melhorar a qualidade de vida do paciente. No entanto, não existe uma cura para a maioria das pessoas com IC. Os médicos abordam a terapia através de alguns ângulos: medidas gerais , tratamento da causa da IC, remoção dos fatores que contribuem para o agravamento da IC e tratamento da IC propriamente dita.

– Medidas gerais: os médicos podem recomendar um programa de suporte para a interrupção do tabagismo, para a realização das alterações dietéticas adequadas, para a interrupção do consumo de bebidas alcoólicas ou para a realização regular de exercícios físicos leves a moderados, visando melhorar o estado físico geral. A manutenção de um peso corporal próximo ao ideal é fundamental. Para os indivíduos com IC mais grave, o repouso ao leito por alguns dias pode ser indicado como uma parte importante do tratamento. O excesso de sal (sódio) na comida pode provocar retenção de líquido, complicando o tratamento clínico. Geralmente, a quantidade de sódio no organismo diminui quando o sal da mesa, o sal nos alimentos e os alimentos salgados são totalmente evitados. Os indivíduos com IC grave normalmente recebem informações detalhadas sobre como limitar a ingestão de sal. Os indivíduos com IC deverão verificar o conteúdo de sal dos alimentos industrializados lendo as embalagens cuidadosamente. Um modo simples e confiável de controlar a retenção de líquido pelo organismo consiste no controle diário do peso corpóreo. Variações superiores a 1 kg por dia quase que seguramente são devidas a retenção de líquido. Um ganho de peso rápido e constante (1 kg por dia) é um indício de que a IC está se agravando. Por essa razão, os médicos freqüentemente solicitam aos pacientes que eles controlem o peso diariamente com o máximo de acurácia possível, basicamente pela manhã ( após urinar e em jejum ). Em casos mais graves de IC a restrição da ingesta de líquidos também poderá ser necessária.

– Tratamento da causa : uma cirurgia pode corrigir uma válvula cardíaca estreitada ou insuficiente, uma conexão anormal entre as câmaras cardíacas ( cardiopatias congênitas como as comunicações entre os átrios ou ventrículos , CIA ou CIV , respectivamente ) ou ainda uma obstrução coronariana , através de uma cirurgia de ponte de safena. Algumas vezes , a causa pode ser totalmente eliminada sem necessidade de uma cirurgia. Tratamentos medicamentosos, cirúrgicos ou radioativos podem corrigir a hiperatividade da glândula tireóide ( hipertireoidismo ). A miocardiopatia alcóolica poderá desaparecer totalmente após a cessação da ingesta de álcool. De modo similar, algumas drogas podem reduzir e controlar a hipertensão arterial , desaparecendo assim o quadro de IC. Um marcapasso artificial definitivo poderá compensar um bloqueio cardíaco e , desta forma , fazer desaparecer o quadro de IC.

– Remoção dos fatores contribuintes: a ingestão excessiva de álcool, hipertensão arterial descontrolada , a presença de arritmias cardíacas descontroladas , anemia ou de distúrbios da tireóide são alguns dos fatores que agravam a IC , independentemente de sua causa. Estes fatores deverão ser corrigidos para que ocorra uma significativa melhoria dos sintomas relacionados ao quadro da IC.

– Tratamento do quadro clínico de IC : o melhor tratamento para a IC é a prevenção ou a reversão precoce da causa subjacente. Pacientes hipertensos , portadores de doença arterial coronariana ( placas de gordura nas artérias do coração ) e diabéticos , são de alto risco para o desenvolvimento de IC. Entretanto, mesmo quando isso é impossível, os importantes avanços terapêuticos podem prolongar e melhorar a qualidade de vida dos indivíduos com IC. O tratamento da IC costuma envolver o uso de várias medicações de forma conjunta. Quando apenas a restrição de sal não reduz a retenção de líquido, o médico pode prescrever drogas diuréticas para aumentar a produção de urina e remover sódio e água do organismo através dos rins. Os diuréticos são normalmente tomados por via oral, a longo prazo, mas, em uma emergência, esses medicamentos são muito eficazes quando administrados por via intravenosa. Como certos diuréticos podem acarretar uma perda indesejável de potássio do organismo, um suplemento de potássio ou um diurético poupador de potássio também pode ser administrado. A digoxina aumenta a força de cada batimento cardíaco e reduz a freqüencia cardíaca quando esta encontra-se muito elevada. Irregularidades do ritmo cardíaco ( arritmias ) , nas quais o batimento cardíaco é demasiado rápido , lento ou errático , podem ser tratadas com medicamentos ou com um marcapasso artificial definitivo. Este ainda poderá ser indicada em portadores de bloqueio de ramo esquerdo , um distúrbio da condução elétrica do coração que o faz bater de forma inadequada. Freqüentemente, são utilizadas drogas que relaxam ( dilatam ) os vasos sangüíneos ( vasodilatadores ) , como os inibidores da enzima de conversão da angiotensina ( IECA ) ou os bloqueadores dos receptores da angiotensina ( BRA ) ou ambos. Os betabloqueadores neutralizam os efeitos deletérios do excesso de adrenalina e noradrenalina e , costumam ser usados precocemente na IC. As câmaras cardíacas dilatadas e com contração deficiente permitem a formação de coágulos sangüíneos em seu interior. Nesse caso, o perigo é o descolamento dos coágulos para o interior da circulação, causando lesões em outros órgaos vitais, como o cérebro, e acarretando um acidente vascular cerebral ( derrame cerebral ). As drogas anticoagulantes são importantes porque ajudam na prevenção da formação de coágulos de sangue no interior das câmaras cardíacas. O transplante cardíaco está indicado para alguns indivíduos que sao saudáveis em outros aspectos e cuja IC é grave e , vem se agravando, não respondendo de modo adequado as outras modalidades de tratamento. Corações mecânicos temporários, parciais ou completos, ainda encontram-se em fase experimental. Um terapia experimental e promissora, é o transplante de células tronco . Consiste no implante de células progenitoras com a capacidade de regenerar áreas do coração lesadas , fortalecendo o músculo cardíaco e , desta forma , melhorando o quando de IC.

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