Dislipidemias ( anormalidades do colesterol e suas frações )

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1- O quê são as dislipidemias?

As gorduras, também denominadas de ácidos graxos ou lipídeos, são substâncias que funcionam como fonte de energia para os processos metabólicos do organismo . As dislipidemias são anormalidades na concentração das gorduras circulantes no sangue , fato que predispõem os indivíduos ao aparecimento da aterosclerose ( depósitos de placas de gordura ou ateromas , na parede das artérias ). A aterosclerose e suas conseqüências , são a principal causa de morte no Brasil. As gorduras são obtidas dos alimentos ( 30% ) ou são formadas em nosso corpo ( 70% ) , principalmente no fígado , podendo ser armazenadas nas células gordurosas ( adiposas ) para um uso futuro. As células adiposas isolam o corpo contra o frio e ajudam a protegê-lo contra traumas. As gorduras , são componentes essenciais das membranas das células, das bainhas de mielina que envolvem as células nervosas e da bile.

2- O quê é o colesterol ? quais são as frações do colesterol ?

As duas principais gorduras presentes no sangue são o colesterol e os triglicerídeos. As gorduras ligam-se a determinadas proteínas para deslocar-se no sangue. As gorduras e as proteínas combinadas são denominadas de lipoproteínas. As principais lipoproteínas são os quilomícrons, as lipoproteínas de densidade muito baixa ( very low density lipoprotein ou VLDL-colesterol ), as lipoproteínas de baixa densidade ( low density lipoprotein ou LDL-colesterol , chamado de “colesterol ruim”) e as lipoproteínas de alta densidade ( high density lipoprotein ou HDL-colesterol , chamado de “colesterol bom”). Cada tipo de lipoproteína serve para um propósito diferente e é metabolizada e eliminada de uma forma distinta. O colesterol total e as suas frações podem ser agrupados através da fórmula de Friedewald ( válida apenas para valores de triglicerídeos abaixo de 400mg/dl ) :

Colesterol total = LDL-C + ( Triglicerídeos dividido por 5 + HDL-C ).

– Valores de referência : normalizar o nível do LDL-C é o objetivo primário do tratamento das dislipidemias . O valor ideal do LDL-C , varia de acordo com o perfil do risco cardiovascular do paciente ( para avaliar o seu perfil de risco e os valores ideais das gorduras do sangue , leia a página sobre cálculo do risco cardiovascular ) . Os pacientes podem ser classificados como sendo de baixo risco , risco intermediário , alto risco e muito alto risco . Abaixo estão relacionados os valores ideais do colesterol , de acordo com o perfil de risco cardiovascular do paciente:

# Baixo risco : CT menos que 200mg/dl , HDL-C mais que 40mg/dl em homens ou 50mg/dl em mulheres , LDL-C menos que 160mg/dl e triglicerídeos menos que 150mg/dl .

# Risco intermediário : CT menos que 200mg/dl , HDL-C mais que 40mg/dl em homens ou 50mg/dl em mulheres , LDL-C menos que 130mg/dl e triglicerídeos menos que 150mg/dl.

# Alto risco: CT menos que 200mg/dl ,HDL-C mais que 40mg/dl em homens ou 50mg/dl em mulheres ou diabéticos , LDL-C menos 100mg/dl ( ou menos que 70mg/dl , opcionalmente ) e triglicerídeos menos que 150mg/dl.

# Muito alto risco : CT menos que 200mg/dl , HDL-C mais que 40mg/dl em homens ou 50mg/dl em mulheres ou diabéticos , LDL-C menos que 70mg% e triglicerideos menos que 150mg%.

3- Causas:

As dislipidemias podem ser primárias ( sem uma causa aparente ) ou secundárias ( com uma causa aparente ).

– Dislipidemias primárias: são aquelas que têm origem genética , no entanto , fatores relacionados aos hábitos de vida como o sedentarismo e a dieta , podem funcionar como fatores desencadeantes para o seu aparecimento. Existem casos de dislipidemia genética grave , com níveis muito elevados de colesterol total e morte cardiovascular em idade precoce.

– Dislipidemias secundárias: podem ser originadas a partir de doenças ( diabete melito, obesidade, hipotireoidismo, insuficiência renal , síndrome nefrótica , doenças das vias biliares , síndrome de Cushing , anorexia nervosa e bulimia ) , associadas ao uso de medicamentos ( diuréticos em altas doses , betabloqueadores , medicamentos para tratamento da acne, terapia de reposição homonal , anticoncepcional oral , corticoesteróides e ciclosporina ) ou por hábitos de vida inadequados ( alcoolismo e tabagismo ). As dislipidemias com triglicerídeos alto e /ou HDL-C baixo , costumam fazer parte do quadro clínico da síndrome metabólica.

4- Diagnóstico:

As dislipidemias são basicamente um entidade laboratorial, por isso , a dosagem do colesterol total e suas frações é o elemento básico para o seu diagnóstico. Raramente , as dislipidemias podem causar alterações na pele , como os xantelasmas e os xantomas . Um fato muito comum , é a descoberta de uma dislipidemia apenas quando as manifestações clínicas da aterosclerose já se fazem presentes.

– Cuidados para a coleta de sangue ( segundo a V diretriz brasileira de dislipidemia e aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia ) : evitar a coleta de sangue nos primeiros 2 meses após uma doença aguda clínica ( ex : pneumonia ) ou cirúrgica ( ex : apendicite aguda ) ; manter uma dieta e peso habituais por duas semanas antes do exame ; evitar a ingesta de bebida alcóolica 72 horas antes da coleta ; evitar exercícios físicos intensos nas 24 horas antes da coleta ; jejum de 12 à 14 horas ( a coleta com períodos de jejum menores ou maiores podem alterar os resultados ) ; coletar o sangue na posição sentada após 10 a 15 minutos ( evitar permanecer deitado e sentar na hora da coleta de sangue ) ; manter o torniquete no braço ( elástico que aperta o braço para tornar as veias mais salientes ) por um tempo inferior a 1 minuto ; coletar sangue preferencialmente no mesmo laboratório. Váriações de valores , inerentes ao método de análise , são normais ( 10% para o colesterol total , LDL-C e HDL-C , podendo chegar até a 25% para o valor dos triglicerídeos ) , Durante a gestação , a partir do segundo semestre , mas principalmente após o terceiro semestre , poderá ocorrer uma elevação do colesterol total , LDL-C e triglicerídeos ( estes valores costumam voltar ao padrão normal cerca de 10 semanas após o parto ) .

5-Conseqüências:

Concentrações anormais das gorduras circulantes na corrente sangüínea , podem acarretar problemas a longo prazo. O colesterol transportado pela LDL-C ( “colesterol ruim” ) aumenta o risco das doenças cardiovasculares , pois deposita-se no interior das artérias. O colesterol transportado pela HDL-C ( “colesterol bom” ) diminui este risco, sendo benéfico. O HDL-C atua no “ciclo reverso do colesterol “, ou seja, retira a gordura das artérias, transportando-as até o fígado, para que possam ser eliminadas. As dislipidemias são um dos principais fatores de risco cardiovascular. O risco de aterosclerose e , conseqüentemente , de doença arterial coronariana , doença aterial periférica ou ainda, de doença das carótidas , aumenta na presença das dislipidemias .Angina do peito , infarto do miocárdio , claudicação nos membros inferiores e acidente vascular cerebral ( derrame cerebral ) , são algumas das manifestações clínicas em portadores de dislipidemias e aterosclerose . O excesso de triglicerídeos , é um indicador de risco cardiovascular aumentando , no entanto, sua maior implicação a curto prazo é o risco de pancreatite aguda, principalmente quando os níveis de trilglicerídeos são superiores a 1000mg%. A pancreatite aguda caracteriza-se pelo aparecimento de dor abdominal intensa na região superior do abdomen , sendo que este quadro clínico pode ser recorrente.

6-Tratamento:

O tratamento das dislipidemias pode ser dividido em não-medicamentoso e medicamentoso.

-Tratamento não-medicamentoso: basicamente são mudanças nos hábitos de vida. Neste aspecto , é essencial perder peso ( leia as páginas sobre obesidade e emagrecimento ) , parar de fumar ( leia as páginas sobre como parar de fumar ) , praticar exercícios físicos regularmente, ingerir bebidas alcoólicas com moderação e melhorar seus hábitos alimentares . Infelizmernte a redução do colesterol com a mudança dos hábitos alimentares, costuma ser discreta ( 5 a 15% ) , no entanto , quando acompanhada de expressiva perda de peso e exercícios físicos , essa redução pode ser bem mais significativa.

# Em linhas gerais , podemos dizer que a dieta do indivíduo com colesterol total ou LDL-C elevados deve ser a seguinte: os carboidratos ( simples e complexos ) deverão ser responsáveis por 50 a 60% do aporte total de calorias , as proteínas devem participar com cerca de 15% do aporte de calorias , as gorduras com 25 a 35% do aporte de calorias ( deve haver um predomínio na ingesta de gorduras insaturadas , sendo que as saturadas devem contribuir com menos de 7% do total de calorias ) , restringir os alimentos ricos em colesterol ( menos de 200 mg/dia ) , restringir as gorduras trans ( este tipo de gordura não deve contribuir com mais de 1% do aporte de calorias ) e a ingesta de fibras deve ser pelo menos 20 a 30 gramas ao dia ( leia as páginas sobre alimentos funcionais em cardiologia e nutrição e dislipidemias I ). A quantidade diária de calorias deverá ser aquela que ajude o indivíduo a atingir seu peso ideal ( índice de massa corporal inferior a 25 kg/m2 ) .

# Nas dislipidemias com elevação dos triglicerídeos , não basta apenas restringir as gorduras . Nestes casos, o paciente deverá evitar ou doces e diminuir a ingesta de massas e pães ( leia a página sobre nutrição e dislipidemias II ).

# Nos pacientes com HDL-C baixo , a medida mais importante é a prática regular de exercícios físicos. Peder peso , parar de fumar e evitar o excesso de bebidas alcóolicas também são recomendados ( leia as páginas sobre obesidade e emagrecimento e como parar de fumar ).

# Nas dislipidemias associadas ao uso de medicamentos, a suspensão destes , quando possível , pode reverter ou melhorar o quadro. Nas dislipidemias causadas por outras doenças , principalmente diabete melito e hipotireoidismo , o controle destas enfermidades é fundamental para o sucesso do tratamento.

– Tratamento medicamentoso: atualmente existem diversos medicamentos empregados no tratamento das dilsipidemias , os quais , são usados isolados ou em associação. Geralmente estas medicações deverão ser de uso contínuo e indefinido , pois apenas ajudam a corrigir o distúrbio do metabolismo , não levando a uma verdadeira cura. Uma vez descontinuadas , as alterações das gorduras do sangue deverão retornar ao longo do tempo . As vastatinas são as drogas mais usadas e , apresentam um efeito predominante no LDL-C ( proporcionam reduções de 18 a 60% ) , elevando também o HDL-C ( 5 a 15% ) e reduzindo , de forma discreta , os triglicerídeos ( 7 a 30% ). Os fibratos são usados isoladamente naqueles indivíduos com predomínio de triglicerídeos elevados ( quando acima de 500mg/dl seu uso deverá iniciado imediatamente ) , com ou sem HDL-C baixo. Os fibratos reduzem os triglicerídeos em 30 até 60% ( pacientes com valores mais elevados apresentam reduções mais expressivas ) .Outras drogas utilizadas em associação ou isoladas são a ezetimiba , os sequestrantes de sais biliares , o ácido nicotínico e os ácidos graxos omega 3 ( estes últimos reduzem os níveis de triglicerídeos ). Algumas destas drogas exigem uma monitorização periódica da função hepática e das enzimas musculares.

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