Angina do peito

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1- O quê é a angina do peito ( AP ) ?

A angina do peito ( AP ) ou angina pectoris , é uma dor ou desconforto transitório localizado na região anterior do tórax , referido como uma sensação de pressão , aperto ou queimação .

2- Causas :

A angina de peito ( AP ) ocorre quando o músculo cardíaco ( miocárdio ) , não recebe uma quantidade suficiente de sangue e oxigênio. Este processo é chamado de isquemia miocárdica ou coronariana . Esta deficiência de oxigenação pode ser fruto de um aumento das suas necessidades , por uma diminuição da oferta , ou ainda , por ambos mecanismos . As necessidades de oxigênio do coração são determinadas pelo seu grau de esforço, isto é, pela freqüência e a intensidade dos seus batimentos . O esforço físico e as emoções , aumentam o trabalho cardíaco e a demanda de oxigênio por parte do coração. Artérias que apresentam algum estreitamento ou obstrução , de modo que o fluxo sangüíneo para o miocárdio não pode ser aumentado para suprir uma maior necessidade de oxigênio, podem levar a crises de AP . A principal causa da AP é a doença arterial coronariana , ou seja , a presença de placas de gordura ( ateromas ) na parede das artérias do coração . A AP pode ser decorrente de outras causas , incluindo a cardiopatia hipertensiva ( doença cardíaca causada pela hipertensão arterial ) e as doenças da válvulas cardíacas , especialmente o estreitamento da válvula aórtica ( estenose aórtica ). As doenças do músculo cardíaco ) ou cardiomiopatias , dos tipos dilatada e hipertrófica , são outras causa de AP e , caracterizam-se , respectivamente , por uma dilatação e um espessamento anormal do miocárdio , acarretando um aumentando da necessidade de oxigênio por este músculo . O espasmo arterial coronariano ( contração súbita e transitória da camada muscular da artéria coronária ) , a tortuosidade coronariana ( artérias coronárias tortas ) e a ponte intramiocárdica ( trajeto anormal da artéria coronária por dentro do músculo cardíaco , causando-lhe um estreitamento ) , também são outras causas possíveis de AP .

3- Sintomas :

Nem todos os indivíduos com isquemia miocárdica apresentam angina do peito ( AP ) . Este processo é chamado de isquemia miocárdica silenciosa. Os pacientes costumam perceber as crises de AP como uma pressão , aperto ou queimação , na região central do tórax . A dor também pode atingir os ombros ou irradiar-se pela face interna dos membros superiores , costas , pescoço , maxilar ou região superior do abdôme . Muitos indivíduos descrevem a sensação mais como um desconforto ou uma pressão , do que uma dor propriamente dita . Tipicamente , a AP é desencadeada pela atividade física , dura alguns poucos minutos e desaparece com o repouso ou com o uso de nitratos ( vasodilatadores coronarianos ). A dor da AP não costuma piorar com a respiração ou movimentação do tórax. O estresse emocional também pode desencadear ou piorar as crises de AP.

4- Formas de apresentação :

A angina do peito ( AP ) poderá ser chamada de estável , instável ou variante . A AP estável é aquela que apresenta sempre as mesmas características , ou seja , seu fator desencadeante , intensidade e duração costumam ser sempre os mesmos . Na AP instável, o desconforto passa a ter uma maior freqüência , intensidade ou duração , muitas vezes , aparecendo ao repouso . A AP instável é uma emergência médica , pois poderá evoluir para um infarto do miocárdio ou até a morte . A AP instável geralmente é fruto da ruptura de uma placa de gordura ( acidente da placa de ateroma ) em uma artéria coronária , levando a formação imediata de um trombo que interrompe parcialmente o fluxo de sangue para uma área do miocárdio . A AP variante , também chamada de angina de Prinzmetal , é resultante de um espasmo da artéria coronária . Esse tipo de AP é chamada de variante por se caracterizar pela ocorrência de dor com o indivíduo em repouso ( geralmente à noite ) , não durante o esforço e , por certas alterações eletrocardiográficas típicas .

5- Diagnóstico:

O diagnóstico de angina do peito ( AP ) baseia-se na descrição dos sintomas feita pelo paciente. Entre as crises de AP ou mesmo durante uma crise, o exame físico ou o eletrocardiograma , podem revelar poucas alterações ou mesmo , nenhuma . Certos exames auxiliam no diagnóstico e na estimativa da gravidade da isquemia miocárdica , bem como a extensão da doença arterial coronariana. O teste de esforço ou ergométrico ( exame em que o paciente caminha sobre uma esteira enquanto é monitorado através de um eletrocardiograma contínuo ) pode ajudar no diagnóstico , sendo geralmente o primeiro exame a ser solicitado depois do eletrocardiograma . O estudo com substâncias radioativas ( radioisótopos ) , chamado de cintilografia de perfusão miocárdica , pode ser combinado com o teste de esforço e , apresenta uma maior sensibilidade para detectar a presença de isquemia miocárdica . Este exame , através de imagens tomográficas , analisa o grau de captação do radisótopo pelo músculo cardíaco . O ecocardiograma de estresse é um exame em que são obtidas imagens do coração através de ondas de ultrassom . A imagens dos ecocardiogramas são obtidas em repouso e durante o estresse com exercício físico ou após a infusão de uma droga , chamada de dobutamina. Quando existe isquemia, o movimento de contração do músculo cardíaco é anormal . Na depedência do quadro clínico ou do resultado destes exames mencionados anteriormente , poderá ser necessário a realização de um cateterismo cardíaco e cineangiocoronariografia ( exame contrastado das artérias coronárias ) . Este procedimento é mais comumente utilizado para a determinação da gravidade da doença arterial coronariana , avaliando a necessidade ou não , de algum procedimento para melhorar o fluxo sangüíneo , ou seja , uma angioplastia coronariana ou cirurgia de ponte de safena. A tomografia das artérias coronárias é um método muito promissor para demonstrar a presença e a gravidade das placas de ateromas nas artérias do coração .

6- Complicações e prognóstico:

Angina incapacitante , arritmias cardíacas e distúrbios da condução elétrica do coração , insuficiência cardíaca , infarto do miocárdio e morte , poderão ocorrer nos pacientes portadores de angina do peito ( AP ) . A estimativa do risco de um paciente com AP baseia-se nos achados clínicos e no resultado dos exames complementares citados acima . Alguns fatores indicativos de uma pior evolução dos pacientes com AP são : idade avançada, grande extensão da doença arterial coronariana ( comprometimeto de várias artérias por placas de ateroma ) , gravidade dos sintomas e , principalmente , o grau de comprometimento da força de contração do músculo cardíaco . Quanto mais artérias coronárias estiverem afetadas ou quanto pior for a obstrução arterial , pior é o prognóstico. No entanto, a evolução dos pacientes com AP costuma ser muito boa nos pacientes com AP estável e uma força normal contração do músculo cardíaco. A mortalidade geral dos pacientes com AP estável é cerca de 1% ao ano , podendo chegar a mais de 3% em pacientes de alto risco . Os pacientes com angina instável são mais graves , sendo que idade maior que 75 anos , AP prolongada ( mais que 20 minutos ) , sinais de redução na força de contração do coração e certas alterações eletrocardiográficas , são indicativos de maior risco para infarto do miocárdio e morte.

7- Tratamento :

O tratamento da angina do peito ( AP ) deverá incluir os seguintes ítens:

– Tratamento dos fatores de risco cardiovascular : controlar a hipertensão arterial , as dislipidemias (anormalidades do colesterol e suas frações ) , a obesidade e o diabete melito , são medidas fundamentais . Neste aspecto , as mudanças nos hábitos de vida , como uma alimentação adequada , prática de exercícios físicos e a perda de peso serão de grande valia . A maioria dos pacientes ainda necessitará da utilização de medicamentos que combatam estes fatores de risco cardiovascular. A cessação do hábito de fumar e o controle do estresse , também são medidas que deverão ser adotadas.

– Tratamento dos fatores agravantes da angina do peito ( AP ): anemia , hipertensão arterial descontrolada , arritmias cardíacas e distúrbios da condução elétrica do coração , distúrbios da tireóide e o excesso de peso, são algumas das situações que aumentam a demanda de oxigênio pelo miocárdio , agravando a AP. Estas condições deverão ser controladas.

– Medicamentos : betabloqueadores ( medicamentos que diminuem a freqüência do batimento cardíaco e a pressão arterial ) , os nitratos ( vasodilatadores ) , os bloqueadores dos canais de cálcio ( medicamentos que diminuem a freqüência dos batimentos cardíacos , a pressão arterial e são vasodilatadores ) e a trimetazidina ( medicamento que melhora a oxigenação do músculo cardíaco ), diminuem os episódios de AP e podem melhorar a tolerância do paciente à realização de exercícios físicos. Drogas antiplaquetárias , como o ácido acetilsalicílico ( aspirina ) , a ticlopidina e o clopidogrel , serão prescritas para a maioria dos pacientes. As vastatinas , drogas redutoras de colesterol , deverão ser usadas por todos os pacientes com AP quando a sua causa for a doença arterial coronariana ( independentemente do nível de colesterol do paciente ) . Na AP instável , com o paciente hospitalizado e monitorizado , serão utilizadas drogas mais potentes para combater a formação de coágulos , como as heparinas e os inibidores dos receptores IIB IIIA das plaquetas do sangue. Nitratos e betabloqueadores poderão ser administrados de forma injetável.

– Angioplastia coronariana : de acordo com o quadro clínico e os exames complementares ( eletrocardiograma , teste ergométrico , cintilografia de perfusão miocárdica ou ecocardiograma de estresse ) , a realização de um cateterísmo cardíaco e cineangiocoronariografia poderá ser necessária. Após a realização deste exame e a constatação da presença de uma ou mais placas de ateroma críticas ( geralmente maiores que 70% ) , causadoras de isquemia coronariana , uma angioplastia coronariana poderá ser indicada . Este método de tratamento consiste na punção de uma artéria de grande calibre ( geralmente a artéria femoral ou radial ) , na qual será introduzidoa um cateter com um balão na sua extremidade , direcionando-o até a artéria coronária obstruída. Em seguida, este cateter balão será insuflado sob alta pressão, para comprimir a placa de ateroma contra a parede arterial , desobstruindo a artéria. Nesta ocasião poderá ser liberada uma estrutura metálica, chamada de stent , no local da obstrução coronariana .

– Cirurgia de ponte de safena ( revascularização miocárdica ) : nem todas as obstruções da artéria coronária podem ser submetidas à uma angioplastia coronariana devido à sua localização, sua extensão ou grau de calcificação. A cirurgia de ponte de safena , é altamente eficaz nos casos de AP e doença arterial coronariana que comprometa um ou mais locais críticos das principais artérias do coração , aonde realizar uma angioplastia coronariana passa a ser perigoso ou inviável . A cirurgia pode melhorar a tolerância ao exercício, reduzir os sintomas e diminuir o número ou a dose das medicações necessárias. Nesse indivíduo, a cirurgia não emergencial apresenta um risco de morte de 3% ou menos e , uma possibilidade de uma lesão cardíaca ( por exemplo , o infarto do miocárdio ) , inferior a 5%. Com a cirurgia, cerca de 85% dos pacientes obtêm um alívio completo ou muito significativo dos sintomas de AP . O risco cirúrgico é um pouco mais elevado para os indivíduos com redução da capacidade de contração do coração , infarto do miocárdio prévio , idosos e , em pacientes com um comprometimento mais intenso das artérias coronárias . A cirurgia de ponte de safena consiste no enxerto de veias ou artérias , desde a aorta ( a maior artéria do corpo, a qual conduz o sangue do coração ao restante do organismo ) até um ponto da artéria coronária após a obstrução , desviando o sangue . Em geral, as veias utilizadas para o implante são retiradas do membro inferior. Quase todos os cirurgiões usam pelo menos uma artéria como enxerto. Normalmente, a artéria utilizada é a mamária interna , retirada da região inferior do esterno ( osso localizado na região central do tórax ). É raro que essas artérias apresentem doença arterial coronariana e mais de 90% delas ainda apresentam um funcionamento adequado dez anos após a cirurgia de ponte de safena. Os enxertos venosos , retirados das pernas , podem apresentar uma obstrução gradual e, após cinco anos, um terço ou mais podem apresentar uma obstrução completa. Além de aliviar os sintomas da AP, a cirurgia de ponte de safena melhora o prognóstico de alguns indivíduos, especialmente aqueles que apresentam uma doença grave , diminuição significativa da força de contração do coração ou são diabéticos .

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