Doenças das válvulas do coração ( prolapso da válvula mitral e outras )

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1- Quais são as válvulas cardíacas?

O coração possui quatro câmaras : duas superiores e menores , chamadas de átrios e duas inferiores e maiores , chamadas de ventrículos . Cada ventrículo possui uma válvula de entrada e outra de saída , que normalmente conduzem o sangue em apenas um único sentido . O sangue flui através da válvula tricúspide do átrio direito para o ventrículo direito , da válvula pulmonar do ventrículo direito para as artérias pulmonares , da válvula mitral do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo e , por último , da válvula aórtica do ventrículo esquerdo para a artéria aorta .

2- Quais as doenças que podem surgir nas válvulas cardíacas ?

As válvulas cardíacas doentes podem permitir um vazamento anormal do sangue ( insuficiência valvular ) , ou dificultar a passagem normal do sangue por não apresentarem uma abertura adequada ( estenose valvular ). Estas anormalidades das válvulas ( valvulopatias ) podem apresentar graus variados de gravidade ( leve , moderada ou severa ) , interferindo na capacidade de bombeamento do sangue pelo coração. Uma válvula pode eventualmente apresentar os dois tipos de anormalidades de uma forma simultânea ( ex : uma insuficiência mitral associada a uma estenose mitral ) , o que chamamos de dupla lesão valvular . O termo prolapso da válvula mitral ( PVM ) indica uma anormalidade desta válvula,em que um de seus componentes, chamado de folheto , se desloca ( prolapsa ) em direção ao átrio esquerdo , no momento em que o ventrículo esquerdo se contrai para ejetar o sangue para o todo o organismo.

- Prolapso da válvula mitral ( PVM ) : no prolapso da vávula mitral ( PVM ) ocorre um deslocamento dos folhetos da válvula mitral em direção ao átrio esquerdo , durante a contração ventricular esquerda ( sístole ), permitindo algumas vezes um fluxo retrógrado ( passagem de sangue do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo ) . O PVM é comum , afetando cerca de 2 a 3% da população , no entanto , raramente produz problemas cardíacos graves. A maioria dos indivíduos com PVM não apresenta quaisquer sintomas. No entanto, alguns deles apresentam sintomas que são difíceis de serem explicados baseando-se apenas no problema mecânico, ou seja , que estes sintomas sejam realmente causados pelo PVM . Esses sintomas incluem : dor torácica, fadiga, palpitações e tonturas. Em alguns indivíduos, a pressão arterial cai abaixo do normal quando eles assumem a posição de pé, em outros, os batimentos cardíacos discretamente irregulares produzem palpitações ( percepção anormal dos batimentos cardíacos). O médico poderá diagnosticar o PVM através da ausculta de um som característico ( estalido de abertura da válvula ) , através do estetoscópio. A insuficiência mitral ( IM ) associada ao PVM , poderá ser diagnosticada através da ausculta de um sopro durante a contração ventricular. O ecocardiograma , exame de escolha para o diagnóstico de PVM, além de permitir a visualização do PVM , poderá identificar uma IM associada , além de poder estimar a sua gravidade . A maioria dos indivíduos que apresenta PVM não necessita de tratamento. Se o coração bater em uma freqüência muito rápida, o paciente poderá utilizar um betabloqueador , para diminuir a freqüência cardíaca , reduzindo as palpitações e outros sintomas . Raramente um indivíduo com PVM necessitará reparar ou trocar a sua válvula com o transcorrer do tempo . Uma exceção são os casos aonde há evidências no ecocardiograma de uma degeneração mixomatosa da válvula ( esta torna-se mais gordurosa e com folhetos mais redundantes , sujeito à rupturas ) ou evolução do PVM complicado por uma IM severa. Se o indivíduo apresenta PVM com uma IM associada e , já tenha desenvolvido uma endocardite infecciosa ( infeccção bacteriana da válvula cardíaca ) previamente , ele deverá tomar um antibiótico antes de procedimentos odontológicos ou outros , visando evitar uma recorrência desta complicação.

- Insuficiência mitral ( IM ) : a insuficiência mitral ( IM ) ou regurgitação mitral , consiste no fluxo retrógrado do sangue ( para trás , ao invés de para frente ) através dessa válvula , em direção ao átrio esquerdo , cada vez que o ventrículo esquerdo se contrai ( sístole ) . Este fato resulta em um acúmulo de líquido ( edema ) no interior dos pulmões. A moléstia reumática costumava ser a causa mais comum de IM . Atualmente ela é rara nos países que contam com uma medicina preventiva de boa qualidade . Na América do norte e na Europa ocidental , causas comuns de IM são: o prolapso da válvula mitral e o infarto do miocárdio ( este último pode lesar as estruturas de sustentação da válvula mitral ) . Outras causas de IM são: doença arterial coronariana crônica ( comprometimento das artérias do coração por placas de gordura ) , calcificação da válvula mitral ( típica dos idosos ) e a endocardite infecciosa ( infecção da válvula mitral ) . A IM de grau leve , ou até de grau moderado , pode não produzir quaisquer sintomas. O problema é muitas vezes identificado apenas quando o médico , auscultando o paciente com um estetoscópio, percebe um sopro cardíaco característico, resultante do fluxo retrógrado de sangue que retorna ao átrio esquerdo após a contração do ventrículo esquerdo. Pelo fato de ser obrigado a bombear mais sangue para compensar o fluxo retrógrado de sangue ao átrio esquerdo, ocorre um aumento progressivo do ventrículo esquerdo para aumentar a força de cada batimento cardíaco. O ventrículo dilatado pode produzir palpitações ( percepção de anormal dos batimentos cardíacos ). O átrio esquerdo também tende a dilatar para acomodar o sangue adicional que retorna do ventrículo. Um átrio muito dilatado , poderá bater rapidamente , com um padrão desorganizado e irregular , uma arritmia que é chamada de fibrilação atrial ( FA ) , a qual reduz a eficácia do bombeamento do coração. Na realidade , o átrio em FA não bombeia o sangue, apenas tremula e , a ausência de um fluxo sangüíneo adequado permite a formação de coágulos . Se um desses coágulos se soltar, será bombeado para fora do coração e poderá obstruir uma artéria de menor calibre , fato que poderá provocar um acidente vascular cerebral ( derrame cerebral ). Outra conseqüência indesejável da FA é tornar o coração constantemente mais acelerado , prejudicando no futuro a sua força de contração ( insuficiência cardíaca ) . A IM grave reduz o fluxo sangüíneo anterógrado o suficiente para provocar uma insuficiência cardíaca , a qual poderá produzir tosse, dificuldade respiratória durante o exercício ou esforço ( dispnéia ) e edema nos membros inferiores.Em geral, o médico pode diagnosticar uma IM através da ausculta de seu sopro característico . O eletrocardiograma e a radiografia do tórax , podem revelar um átrio e ventrículo esquerdos aumentados de tamanho. O exame que fornece mais informações é o ecocardiograma , uma técnica de diagnóstico por imagem que utiliza ondas de ultrassom . Esse exame pode mostrar a imagem de uma válvula defeituosa, indicando também a gravidade do problema. No tratamento da IM , além da utilização de medicamentos , se a IM for grave , a válvula deverá ser reparada ou substituída antes que a anormalidade do ventrículo esquerdo torne-se muito importante. A cirurgia pode ter como objetivo a reparação da válvula ( valvuloplastia ) ou a sua substituição por uma válvula mecânica ou por uma válvula biológica , feita parcialmente com uma válvula de porco. As válvulas mecânicas , por durarem mais tempo , são preferidas em pacientes mais jovens , embora apresentem o risco de formação de coágulos sangüíneos, obrigando o paciente a ter que tomar anticoagulantes orias continuamente. As válvulas de porco funcionam bem e não acarretam o risco de formação de coágulos, mas a sua duração é menor do que a das válvulas mecânicas , sendo então preferidas em pacientes mais idosos. A FA também pode exigir tratamento medicamentoso e uso de anticoagulantes. As superfícies das válvulas cardíacas lesadas podem ser locais de graves infecções ( endocardite infecciosa ). Qualquer pessoa que tenha uma válvula artificial em seu coração , deverá tomar antibióticos antes de ser submetida a um tratamento odontológico ou procedimento cirúrgico, para evitar a ocorrência de endocardite infecciosa.

- Estenose mitral ( EM ) : a estenose mitral ( EM ) é o estreitamento da abertura desta válvula que aumenta a resistência ao fluxo sangüíneo do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo. Quase sempre, a EM é resultante da moléstia reumática, afecção que atualmente é rara na América do norte e na Europa ocidental. No resto do mundo, a moléstia reumática é comum, levando ao quadro de EM em adultos, adolescentes e mesmo em crianças. Nessa situação , os folhetos da válvula mitral tornam-se parcialmente fundidos. A EM também pode ser congênita ou devido a uma calcificação da válvula com a idade. Doenças reumatológicas como o lupus eritematoso e a artrite reumatóide também são causas de EM. Quando a EM for grave, a pressão do átrio esquerdo e das veias pulmonares aumenta , acarretando insuficiência cardíaca com acúmulo de líquido nos pulmões ( edema pulmonar). Se uma mulher com EM grave engravidar, pode ocorrer uma instalação rápida da insuficiência cardíaca. O indivíduo com insuficiência cardíaca apresenta cansaço fácil e dificuldade respiratória ( dispnéia ). Inicialmente, ele pode apresentar dificuldade respiratória somente durante a atividade física. Posteriormente, os sintomas podem ocorrer mesmo durante o repouso. Alguns indivíduos respiram confortavelmente somente se ficarem recostados sobre travesseiros ou sentados. Um rubor cor de ameixa nas regiões das bochechas é sugestiva de EM . A pressão elevada das veias pulmonares pode acarretar a ruptura de uma veia, acarretando sangramento no interior dos pulmões , que se manifestará por tosse com sangue ( hemoptise ). O aumento do átrio esquerdo pode levar à fibrilação atrial, um batimento cardíaco irregular e rápido. Através de um estetoscópio, o médico ausculta um sopro cardíaco característico quando o sangue proveniente do átrio esquerdo passa através da válvula estreitada. Ao contrário de uma válvula normal, cuja abertura é silenciosa, a válvula na EM produz um estalido ao se abrir para permitir a entrada do sangue para o interior do ventrículo esquerdo. Além da presença dos sintomas , a EM é confirmada através do eletrocardiograma, radiografia do tórax ( revela a dilatação atrial ) e, principalmente , através de um ecocardiograma ( técnica diagnóstica por imagens que utiliza ondas de ultrassom ). O ecocardiograma transesofágico , no qual a sonda de ultrassom é introduzida através do esôfago , permite avaliar de uma forma mais precisa o estado da válvula mitral , além de ainda poder identificar a presença de coágulos dentro do átrio esquerdo. A EM pode ser evitada com a prevenção da moléstia reumática, uma doença da infância que pode ocorrer após uma infecção estreptocócica da garganta ( ex: amigdalite ).No tratamento da EM , poderá ser necessário o uso de medicamentos , como os betabloqueadores, a digoxina e o verapamil, que podem reduzir a freqüência cardíaca e ajudar no controle da fibrilação atrial. Os diuréticos, através da redução do volume sangüíneo circulante, podem diminuir a pressão arterial nos pulmões , diminuindo o edema pulmonar e a falta de ar. Se o tratamento medicamentoso não produzir redução dos sintomas de maneira satisfatória, pode ser necessária a reparação ou a substituição da válvula. A abertura da válvula pode simplesmente ser aumentada através de um procedimento denominado valvuloplastia por cateter-balão. Nesse procedimento, um cateter que possui um balão na sua extremidade é introduzido através de uma veia e é dirigido ao coração. Quando o cateter estiver localizado na válvula, o balão é insuflado, afastando os folhetos valvulares nos locais de fusão. Opcionalmente, o paciente é submetido a uma cirurgia de separação dos folhetos fundidos ( comissurotomia ). Se a válvula apresentar uma lesão importante, ela poderá ser substituída cirurgicamente por uma válvula mecânica ou por uma válvula parcialmente produzida a partir de uma válvula de porco. Os indivíduos com EM são tratados com antibióticos antes de qualquer procedimento cirúrgico ou odontológico para reduzir o risco de infecção da válvula cardíaca ( endocardite infecciosa ).

Insuficiência aórtica ( IA ):

A insuficiência aórtica ( IA ) ou regurgitação aórtica , é o refluxo de sangue através da válvula aórtica toda vez que o ventrículo esquerdo relaxa . Na América do Norte e na Europa Ocidental , as causas mais comuns de IA costumavam ser a moléstia reumática e a sífilis. Atualmente, ambas são raras, graças ao uso disseminado de antibióticos. Em outras regiões, a lesão valvular causada pela moléstia reumática ainda é comum. Além dessas infecções, a causa mais comum de IA é o enfraquecimento do material valvular, normalmente fibroso e resistente, devido a uma degeneração mixomatosa, um distúrbio hereditário do tecido conjuntivo que enfraquece o tecido valvular cardíaco, o que permite sua distensão anormal e, raramente, o seu rompimento. Outras causas são as infecções bacterianas ( endocardite infecciosa ). Cerca de 2% dos meninos e 1% das meninas nascem com uma válvula aórtica contendo dois folhetos em vez dos três habituais ( válvula aórtica bicúspide ), o que pode causar uma IA. Esta doença , quando é leve a moderada , não costuma causar sintomas . Um sopro cardíaco característico, o qual pode ser auscultado através de um estetoscópio , em cada relaxamento do ventrículo esquerdo, poderá indicar a presença de uma IA. No caso de uma IA grave, o ventrículo esquerdo recebe uma quantidade de sangue cada vez maior, o que acarreta uma dilatação do mesmo e , finalmente, uma insuficiência cardíaca. Esta irá causar dificuldade respiratória ao esforço ( dispnéia ) ou em decúbito dorsal ( posição deitada ), especialmente à noite , por um aumento do fluxo de sangue proveniente da parte inferior do corpo até o coração ( ortopnéia ). O indivíduo também pode apresentar palpitações (percepção dos batimentos cardíacos vigorosos), as quais são causadas por contrações fortes do ventrículo aumentado. Podem ocorrer dores no peito. O médico poderá estabelecer o diagnóstico de IA após auscultar o sopro característico, além dos outros sinais de IA observados durante o exame físico (como certas anormalidades do pulso). A presença de dilatação do ventrículo esquerdo poderá ser sugerida através da radiografia de tórax e do eletrocardiograma. O ecocardiograma pode gerar uma imagem da válvula aórtica defeituosa, indicando também o grau da IA. O indivíduo que apresenta sintomas de insuficiência cardíaca deve ser submetido à cirurgia antes que ocorra uma lesão irreversível do ventrículo esquerdo. Antes da cirurgia, a insuficiência cardíaca é tratada com digoxina e vasodilatadores ( inibidores da enzima conversora da angiotensina ) ou com outras drogas que produzem dilatação dos vasos sangüíneos e redução do trabalho cardíaco. Em geral, a válvula é substituída por uma válvula mecânica ou por uma válvula parcialmente produzida a partir de uma válvula de porco.

Estenose aórtica ( EA ):

A estenose aórtica ( EA ) é o estreitamento da abertura dessa válvula , que aumenta a resistência ao fluxo sangüíneo do ventrículo esquerdo para a aorta. Na América do Norte e na Europa Ocidental, a EA é uma doença típica de pessoas idosas , sendo resultante do acúmulo gradativo de cálcio nos folhetos da válvula. Por essa razão, a EA inicia-se após os 60 anos de idade. No entanto, ela comumente não produz sintomas até os 70 ou 80 anos. A EA também pode ser decorrente da moléstia reumática contraída na infância. Quando essa é a causa, a EA geralmente é acompanhada por um comprometimento também da válvula mitral. Em indivíduos mais jovens, a causa mais comum é um defeito congênito ( EA congênita ). A válvula aórtica estenosada pode não ser um problema durante a infância, tornando-se, no entanto, problemática na idade adulta. A válvula permanece do mesmo tamanho à medida que o coração aumenta e tenta bombear volumes maiores de sangue através de uma válvula pequena. A válvula aórtica ainda poderá apresentar apenas dois folhetos, em vez dos três habituais ( válvula aórtica bicùspide ). Com o passar dos anos, a abertura dessa válvula freqüentemente torna-se rígida e estreitada devido ao acúmulo de depósitos de cálcio. A parede muscular do ventrículo esquerdo vai ficando mais espessa à medida que o ventrículo tenta bombear um volume sangüíneo suficiente através da válvula aórtica estenosada ( hipertrofia ventricular ) . Este músculo cardíaco ( miocárdio ) aumentado exige um maior suprimento sangüíneo das artérias coronárias. Finalmente, o suprimento sangüíneo torna-se insuficiente, produzindo dor torácica (angina do peito ) aos esforços. Essa irrigação sangüínea insuficiente pode lesar o miocárdio , tornando o desempenho do coração inadequado para as necessidades do organismo ( insuficiência cardíaca ). Esta irá acarretar fadiga e dificuldade respiratória ao esforço. O indivíduo com EA grave pode desmaiar durante o esforço ( síncope ) , pois a válvula estenosada impede que o ventrículo bombeie sangue suficiente para as artérias dos músculos, os quais dilataram para receber mais sangue rico em oxigênio. O diagnóstico da EA , geralmente é feito após a constatação de um sopro cardíaco característico ( auscultado através de um estetoscópio ) , pela presença de anormalidades do pulso, e a presença de hipertrofia ventricular revelada no eletrocardiograma. Para a identificação da causa e determinação da gravidade da EA , um ecocardiograma ( exame de imagem que utiliza ondas ultrassom) deverá ser realizado. Qualquer adulto que apresente desmaios, angina do peito e dificuldade respiratória ao esforço provocados por uma EA , é encaminhado para a substituição cirúrgica da mesma, de preferência antes que ocorra uma lesão irreparável do ventrículo esquerdo. A válvula substituta pode ser uma válvula mecânica ou uma válvula parcialmente produzida a partir de uma válvula de porco. Qualquer indivíduo com implante valvular deve tomar antibióticos antes de ser submetido a procedimentos odontológicos ou cirúrgicos para para evitar uma infecção da válvula cardíaca ( endocardite infecciosa ) . O tratamento precoce é importante porque a morte súbita pode ocorrer antes do surgimento dos sintomas. Para crianças , como substitutos a troca da válvula , poderá ser indicada a sua reparação cirúrgica ou uma valvuloplastia com cateter-balão ( um cateter é inserido na válvula e o balão localizado em sua extremidade é insuflado para expandir a abertura valvular ) . A valvuloplastia é também utilizada em pacientes idosos e frágeis, os quais não suportariam uma cirurgia, embora exista a tendência de reincidência da estenose. No entanto, geralmente, a substituição da válvula lesada é o melhor tratamento para adultos de todas as idades . A evolução após a cirurgia costuma ser muito boa.

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